学院、专业班级

留校起止

时   间

家庭详细住址

原寝室

调整后寝室

家

长

意

见

家长联系

方式1

家长联系

方式2

申

请

留

校

理

由

导师

意见

                                      导师签字：

年    月     日

学

院

意

见

负责人（签字）：

年   月   日

学

校

意

见

负责人（签字）：

年   月   日

备注